“哎呀，下午还有一台超大的子宫肌瘤，子宫都达到脐上2横指了，好麻烦。”
“怎么做？开腹？腹腔镜？”
通常来说，这种大子宫我们是不建议保留的，一般都是做子宫全切。
“主任要做腹腔镜。”
这么大的子宫切除，做腹腔镜？也难怪胡医生会有次感慨，这必将又是一场鏖战。
“我查过体，这个病人的子宫很大，很固定，盆腔都塞得满满的，根本没有操作空间。”
哦，原来是因为没有操作空间。通常来说，这种巨大子宫的手术切除，腹腔镜属于禁忌，因为操作太困难了，很少有人做得下来，多数人的结局都是中途转开腹。
虽然巨大子宫的手术切除，也有不少经腹腔镜切除的案例，但这和子宫的形态非常有关系。如果子宫是狭长型的，上下都有操作空间，即便子宫很大，操作难度也未必有想象的那么大。如果子宫是矮胖型，或者哑铃型，填塞了盆腔空间，这个操作起来就困难了。因为手术需要离断子宫主要的动脉、静脉、韧带，全都在下段，宫颈环上。而这个位置如果被深埋在盆腔，没有可以暴露的缝隙，手术是无法完成的。
过去有这样一种做法，用套扎线在子宫下段阻断子宫血供，然后用肌瘤分碎器将肌瘤碎掉，体积缩小后，盆腔空间自然就暴露出来了，然后再进行子宫血管、韧带的处理。只不过最近几年来，也内普遍存在反对肌瘤分碎器的声音，这种操作有导致播散性子宫肌瘤的风险，如果肌瘤是恶性的，那么这事儿就更恐怖了。所以这个操作基本上现在很少用。
不用肌瘤分碎器，其实还是有办法。用举宫器，把子宫向上顶，这样就能让子宫和盆腔之间出现缝隙，只要缝隙够大，还是有操作可能性的。
“举宫器安不上，这个人找不到宫颈！”
“……”
曾经自认为手术技术超群，腹腔镜、宫腔镜、开腹、阴式技能无死角的我，竟然也出现大脑空白。我竟手足无措，想不到任何破解之法！
原本，举宫器安不上，我觉得还是有后招的，经阴（dao）切除巨大子宫，我还是有些许经验的，不至于到无法操作的程度。但是，她说这个人找不到宫颈。我顿时好奇，怎么会找不到宫颈。
我探过头去，观察了一下阴（dao）内的暴露情况。真的看不到宫颈，并且阴（dao）顶端的位置非常高，根本不像我想象的，放了麻醉后，韧带松弛，宫颈能往下拉出来一点。
“她以前做过宫颈锥切。”
“冷刀？还是LEEP？”我问道。
“冷刀，做的大锥切，宫颈全切没了。”
开腹基本上唯一选择了~
我猜，此时台上应该不止我一个人这样想吧。
主任是个天生的乐天派，整台手术，她嘴里就嘻嘻哈哈没停过，不知道她是没看到我们的焦虑，还是故意装着看不见。
刚开已经评估完腹腔镜下的状况，虽然切断了双侧圆韧带，也打开了膀胱腹膜反折，但是已经无法进一步从腹腔镜操作。
经阴（dao）操作完全钳不住宫颈。虽然能看到宫颈的痕迹，但是要钳住宫颈缺很困难。如果钳不住宫颈，就没办法切开阴（dao）前后穹窿去分离子宫前后间隙，如果分离不出子宫前后间隙，就无法进行下一步，去离断子宫的血管、韧带，或者挖出肌瘤。
“给我7号丝线，胖圆针缝。”
只见她拿起持针器，在宫颈的位置缝合了一针做牵引。
“再来，继续！”
连续数根7号丝线缝扎宫颈上做牵引，完美解决了宫颈钳不住，无法牵引的问题。
即便如此，宫颈的位置仍然很深，应该是位于子宫下段的大肌瘤阻挡在耻骨联合上导致的。
在5根7号丝线的牵引下，阴（dao）前后间隙勉强有所突破，但因为肌瘤梗阻在耻骨联合上，手术进展显得异常艰难。
让她转从阴（dao）手术，还是我怂恿的。可是，看这阴（dao）内的状况，我顿时觉得羞愧难当。“我这是出的什么馊主意。”我深知，以此病人的阴（dao）条件，经阴（dao）操作更加没有可能，如果还想尝试微创，只有再转战场，从腹腔镜内想办法。
刚刚才出完馊主意的我，实在没脸继续支招了。
“我们还是继续从腹腔镜做吧。”真好，胡医生把我想说的话说了！
“嗯，那开把气腹打开，准备走腹腔镜吧！”
看来主任并未无视我们的焦虑。
“稍等，我再试试！”
只见她取下阴（dao）拉钩，左手在下腹部按住子宫，右手在阴（dao）内不知道做了什么动作。
“准备垂体后叶素！”
垂体后叶素，是子宫肌瘤手术中常用的收缩子宫血管的药物，将它注射在子宫体，子宫会迅速收缩，使手术操作中明显减少出血量。
“医院的是时候，之所以他们都这么喜欢我，就是因为我从来不做不靠谱是事情！”
这是什么意思？她能徒手把子宫拽出来不成？
“上阴（dao）拉钩！”
腹腔镜暂时没有启用，在阴（dao）拉钩的暴露下，我似乎隐约看到了光滑的肌瘤表面！
“前壁的肌瘤已经暴露出来了！”她真的把肌瘤薄膜徒手剥离开了！
“其实我知道你们在想什么。这个人做腹腔镜确实很难，但是我给她查体的时候，就发现她前壁这个地方有个间隙是进得去的。纯腹腔镜，这个手术很难拿下来，但是腹腔镜下把膀胱腹膜反折打开，经阴（dao）从这个前间隙进去，还是有可能拿下的。”
如此老道的经验确实令人叹服。
要垂体后叶素的时候，估计她就已经明确这个手术能从阴（dao）内拿下了。
接下来的操作，就是用刀片一小块一小块缩减肌瘤。当下段这个巨大肌瘤被一点点蚕食下来之后，整个空间就豁然开朗了。
最后子宫顺利拿下，没有转开腹。
称重g！
这个子宫在腹腔内的状况大致是这样的。
因为子宫太大，肌瘤造成梗阻，宫颈在阴（dao）内的位置非常高。
而正常子宫的位置是这样的。
正常子宫有子宫颈，子宫颈大约有2~3cm位于阴（dao）内，成为宫颈阴（dao）部。做阴式子宫切除的时候，麻醉会松弛子宫的韧带，钳夹子宫颈，可以把子宫往下牵拉，这样会比较容易操作。
正式通知大家，我跳槽了，医院干了，来医院。
这是我医院离职以来又一次非常重大的人生决策。
“医院的平台更高，病种也更复杂，锻炼机会也更多，为什么会想到去医院呢？”
嘿嘿，我知道很多人会纳闷这个问题。其实，我有这个念头已经很多年了，我医院成长起来的，医院，接触到的只有妇科肿瘤，主要是恶性肿瘤，连子宫肌瘤、卵巢囊肿这类良性疾病都少见，妇科内分泌、生殖相关的病种更没有机会遇到。说实话，以我强大的知识面来说，医院工作，相当于屏蔽了我至少70%的知识量。
从我大学本科开始，我就一直致力于提高自己的知识硬实力，当年见习内分泌的时候，老师说的一句话影响我至今“一个优秀的医生，首先要注重知识的广度，你什么都要有所了解，而且越多越好，如果只会在深度上钻研，没有广度的拓展，就算你研究到分子水平、原子水平，也会是个庸医。”
在成长的历程中，我无时无刻不在提醒自己，不要成为庸医。医院干妇科，其实也是为了让自己持续向这个方向发展。
可能很多人会说，区医院的水平太差了，这人往高出走，你怎么往低处流？
嘿嘿，今天分享的这个案例，大家评价评价，水平差吗！
隆重介医院妇科郭端英主任，腹腔镜、宫腔镜、经阴道、开腹手术全技能无死角的优秀妇产科医生，经过这段时间的接触，感觉我真是遇到了奇葩。一个妇产科医生，一个还是妇产科主任，还是个女性，智商情商如此之高，善良正直，还有侠义心肠，临床技能全面开花无死角，这样的人实在是罕见。
郭铭川顺手点个在看呗！
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